La gripe afecta sobre todo a los menores de 5 años en los que suele producir un cuadro indistinguible de un catarro vírico, pero en algunos casos puede ocasionar una enfermedad grave y requerir hospitalización. Incluso puede ser causa de fallecimiento aún en ausencia de factores de riesgo.

Antes de la pandemia se producían cada año un millón de casos graves en menores de 5 años en todo el mundo. Durante la pandemia de COVID 19  la incidencia de gripe fue muy baja y no se produjeron los picos estacionales habituales, pero poco a poco el virus está volviendo a aparecer y se espera que este otoño recupere su carácter epidémico habitual. Una forma de prever lo que puede suceder es fijarse en cómo se ha comportado el virus en el hemisferio sur en la temporada anterior, y la epidemia de gripe de este año en Australia ha sido especialmente preocupante. El virus ha afectado en mayor medida a niños y adolescentes y ha provocado mayor número de hospitalizaciones en este grupo de edad.Además se ha adelantado unas semanas, situación que los expertos consideran de riesgo porque suele asociarse a brotes más graves. 

La vacuna es una de las medidas más efectivas para prevenir la gripe estacional a pesar de que tiene una efectividad en torno al 60% dependiendo de la población vacunada, del tipo de virus predominante y de que la composición de la vacuna se adecue más o menos a los virus circulantes. 

La vacuna de la gripe está especialmente indicada en menores y adultos que se consideran de riesgo por presentar enfermedades de base o precisar tratamientos que predispongan a una infección grave. Y también en los convivientes, para evitar la transmisión del virus. 

Más de 70  países llevan años vacunando a niños y niñas sin factores de riesgo entre los 6 meses y los 5 años de edad por ser el sector de la población más afectado. Entre ellos Reino Unido, Finlandia, EEUU o Australia . En EEUU, que llevan vacunando a toda la población infantil desde el 2008, las cifras de hospitalización en población vacunada se ve reducida en 3-4 veces y los fallecimientos en un 60%. 

La OMS viene aconsejando vacunar a toda la población infantil menor de 5 años desde 2012 y así lo hace también la Asociación Española de Pediatría a través de las recomendaciones que da cada año por estas fechas el Comité Asesor de Vacunas. 

En España algunas comunidades autónomas han adoptado la medida para esta temporada y a fecha de publicación de este artículo Andalucía, Galicia y Murcia han comunicado que van a ofrecer a los pequeños esta vacuna dentro del programa de vacunación anual contra la gripe. 

Existen varias vacunas disponibles y todas contienen los 4 tipos de virus que recomienda la OMS, en base a las previsiones basadas en los virus que han circulado en el hemisferio sur en los meses previos. 

La novedad es que este año estará disponible también la vacuna intranasal. Esta presentación, utilizada en los programas de vacunas del Reino Unido desde 2013 para los menores, ha demostrado mayor efectividad en este grupo de edad con escasos efectos secundarios. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados, por lo que está contraindicada en embarazadas e inmunodeprimidos, como otras vacunas de virus vivos. En Europa la vacuna intranasal contra la gripe está aprobada para menores entre 2 y 17 años, aunque en EEUU también está autorizada para adultos. 

Al tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, produce una reacción inmune más parecida a la infección natural y por eso resulta más efectiva, alcanzando cifras de efectividad de hasta el 80%, superiores a los resultados obtenidos con vacunas inyectadas. Uno de los motivos que las hacen mejores es que inducen la producción de anticuerpos pero también generan inmunidad celular a nivel local, produciendo respuesta inmune en la propia mucosa, que es por donde entra el virus y donde comienza la infección. 

La vía de administración supone también una ventaja, ya que es mucho mejor aceptada, sobre todo en los menores de 8 años que no se han vacunado antes, ya que precisan 2 dosis. Los efectos secundarios son también más leves, siendo la congestión nasal y la fiebre baja los efectos secundarios más habituales. Tampoco se han registrado casos de transmisión del virus atenuado a los contactos. Aunque la vacuna de la gripe intranasal está producida en huevo embrionado, no está contraindicada en alérgicos al huevo, ni siquiera en aquellos menores que han tenido una reacción anafiláctica con el huevo, en cuyo caso se recomienda vacunar en el centro de vacunación habitual y permanecer en el mismo unos 30 minutos después de la administración de la vacuna.  La vacuna intranasal está contraindicada en menores de 2 años y en mayores de 17, en embarazadas, en inmunodeprimidos y en pacientes que hayan tenido una reacción grave con dosis previas de la vacuna. Debe administrarse con precaución en pacientes con asma moderada o grave.

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Aunque sabemos que los niños no son grupo de riesgo para la enfermedad por coronavirus, COVID-19, los que tienen alguna enfermedad crónica sí que se han señalado como población vulnerable. Esto no implica que tengan más riesgo de contagiarse sino que podrían tener más complicaciones y peor evolución si contraen la infección.

Como comentábamos hace unos días, no se sabe porqué los niños, que son tan susceptibles a otras enfermedades respiratorias, parecen ser inmunes a este nuevo virus. Si pasan la enfermedad los síntomas son más leves, con menos complicaciones. Los más frecuentes son fiebre, tos, moco nasal, estornudos y dolor de garganta, también comunes en cualquier virus de catarro o resfriado del invierno. Incluso en ocasiones no hay fiebre y solo hay algo de tos y moco o síntomas digestivos como dolor abdominal, nauseas, vómitos o diarrea. La mayoría de los casos, por ser tan leves, se pueden tratar en casa, pero algunos niños han precisado ingreso, incluso cuidados de UCI. Estos casos más graves sí que se han asociado a enfermedades previas.

Dentro de las enfermedades crónicas que serían factor de riesgo de peor evolución están la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares crónicas, el cáncer y las  inmunodeficiencias. Como hay poca afectación de niños en general, también tenemos poca información sobre cómo afecta a los niños con estas enfermedades. Según lo publicado hasta el momento (información que puede cambiar muy rápidamente) las enfermedades de base más frecuentes en niños ingresados con coronavirus han sido las cardiopatías y el cáncer.

¿Qué pasa con el coronavirus en niños con asma?

La enfermedad crónica más frecuente en la infancia es el asma, donde también podríamos incluir a todos los niños que sufren crisis de broncoespasmo relacionados con infecciones víricas de vías altas. Habitualmente es un niño que ha tenido una bronquiolitis en los primeros meses de vida y luego cada vez que se resfría precisa broncodilatadores, como sucede en las crisis asmáticas.

A pesar de que el coronavirus es un virus respiratorio, y este tipo de virus suelen desencadenar crisis en pacientes asmáticos, el virus responsable del COVID-19 no parece afectar más a los niños asmáticos o con hiperreactividad bronquial. De todas las series de casos publicadas, todas con pocos pacientes, solo en una (que incluye 34 niños) mencionan un caso de asma que precisó ingreso, pero evolucionó favorablemente.

Sin embargo lo que más puede temer la familia del paciente asmático es tener que ir a urgencias en el contexto de esta pandemia. Y aquí podemos hacer muchas cosas para evitarlo.

Sabemos que cuando el paciente y su familia conocen los factores de riesgo, saben identificar cuando está empezando la crisis, llevan un control de los síntomas, usan correctamente los inhaladores y saben cómo modificar el tratamiento dependiendo de los síntomas no solo evolucionan mejor sino que se pueden disminuir mucho las consultas a urgencias.

Todas estas cosas se aprenden con el tiempo y con un programa educativo específico que incluye material escrito, demostraciones en consulta y planes de cuidados en caso de crisis. Si tienes estos planes, no dudes en utilizarlos si durante estos días de confinamiento tu hijo o hija tiene una crisis. Cuanto antes se inicie el tratamiento mejor será la evolución y menor la posibilidad de tener que ir a urgencias.

Si no tienes un plan de tratamiento, puedes conseguir alguno online (como éste  o este otro que están en inglés ) y pedirle por teléfono o correo electrónico a tu pediatra que te lo explique. Este es el que yo uso en mi consulta. Lo puedes descargar como documento editable para que el pediatra lo modifique a su gusto.

Aquí una demostración práctica sobre cómo usar los distintos tipos de inhaladores.

¿Que hago si tengo que ir a urgencias?

Si finalmente tienes que acudir a urgencias por una crisis y el niño tiene fiebre, tos y dificultad respiratoria, será automáticamente considerado un caso sospechoso de coronavirus (aunque sepamos que el riesgo es muy bajo) y las guías de manejo actuales recomiendan no usar medicación nebulizada que generen aerosoles. Solo podrán ponerle los inhaladores con cámara. Para evitar problemas, no te olvides de llevar tu propia cámara de inhalación.

Un agradecimiento especial a Lola Molina, Fotografía científica y edición de imagen por ceder desinteresadamente la imágen del coronavirus con la mascarilla de la portada.

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Se deberían vacunar las personas que tienen más riesgo de tener una gripe grave o complicada, que son las embarazadas, los mayores de 65 años o las personas que tienen alguna enfermedad crónica. Pero también las personas sanas que conviven con aquellos que más la necesitan, incluidos los niños. Porque los niños son el grupo de edad que más enferma. Aunque la enfermedad en ellos sea generalmente leve, muy similar a cualquier otro de los tantos virus que producen infecciones de vías respiratorias altas: los típicos resfriados o catarros, son la principal fuente de contagio de gripe para los adultos que están en contacto con ellos. Por este motivo en algunos países como EEUU se recomienda la vacunación de todos los niños, tengan o no factores de riesgo, vivan o no con personas de riesgo. Para evitar sobre todo la transmisión del virus.

Pero si el niño vive con sus abuelos, la mamá está embarazada o alguien en la casa tiene una enfermedad crónica, aunque el pequeño pase la gripe como un simple catarro, puede transmitir el virus a esa otra persona vulnerable, que sí tiene riesgo de enfermedad grave, por eso es tan importante que se vacunen.

Los niños también pueden ser candidatos a vacunarse si padecen alguna enfermedad crónica como enfermedades neurológicas, cardíacas o renales, diabetes o enfermedad celíaca, pero el grupo más importante es el de los niños asmáticos y aquí surge la controversia.

Según las guías de práctica clínica, el diagnóstico de asma requiere unas pruebas funcionales para demostrar que existe broncoespasmo, que es el síntoma que define la enfermedad. Estas pruebas son difíciles de hacer en niños por debajo de los 5 años. Sin embargo, muchos niños pequeños, incluso lactantes, tienen episodios de broncoespasmo cuando tienen un catarro (o una gripe), crisis que con el tiempo irán disminuyendo en frecuencia hasta desaparecer. Eso, en la práctica, hace que el tratamiento sea muy parecido al que se hace en el niño mayor con asma. Pero estos niños difícilmente habrán sido diagnosticados como asmáticos. Muchos médicos prefieren llamar a estos episodios “bronquitis espástica”, “sibilancias asociadas a virus” o simplemente “crisis de broncoespasmo”, evitando usar la palabra asma porque al final muchos mejorarán y dejarán de tener problemas. Pero estos niños serán también muy vulnerables al virus de la gripe, ya que si con cualquier virus respiratorio pueden presentar una crisis, con este virus es aún más probable. Por eso, estos pequeños que tienen una crisis de broncoespasmo cada vez que  tienen un catarro de vías altas, un resfriado o una gripe deberían vacunarse como los niños mayores con diagnóstico de asma.

Tienes más información (y los enlaces a la información más actualizada) en la página del Comité Asesor de Vacunas de la AEP

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Lo que está claro es que la dermatitis atópica se asocia con otras enfermedades alérgicas, sobre todo alergia alimentaria, asma y rinitis alérgica. Como cada una de estas enfermedades se presenta a una edad  diferente, se llama marcha atópica a la evolución de las mismas, que se van produciendo sucesivamente durante los primeros años de vida. Mientras unos síntomas van mejorando, otros nuevos van  apareciendo. Lo más típico es el niño con dermatitis atópica que luego tiene asma y finalmente rinitis alérgica.

La dermatitis atópica, también llamada eczema, es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más frecuentes en pediatría. Entre un 10 y un 20% de los niños la va a padecer. Se calcula que un 67% tiene síntomas leves, un 26% moderados y un 7% grave. Los primeros síntomas pueden aparecer desde los 4 meses de vida y al año de edad ya afecta a un 13% de los niños. Esta cifra aumenta al 20% a los 2 años de edad.

El asma es más difícil de definir, porque muchos niños tienen sibilancias o pitos durante las infecciones respiratorias, sobre todo  por rinovirus y virus respiratorio sincitial, que son los más frecuentes en la infancia.

El diagnóstico de rinitis alérgica tampoco es fácil en niños, porque los mocos son un síntoma muy inespecífico que se relaciona sobre todo con infecciones víricas del tracto respiratorio y los estornudos pueden presentarse también en un catarro de origen vírico.

El concepto de marcha alérgica se definió hace unos 15 años para nombrar la típica progresión entre distintos síntomas alérgicos que se siguen unos a otros. Si un niño de meses o pocos años de edad empieza con una dermatitis atópica, podemos prever si va a padecer otras enfermedades alérgicas en el futuro. El 50% de los pacientes con dermatitis atópica desarrollarán asma y otras enfermedades alérgicas.

¿Cómo sabemos quiénes serán los “elegidos” para tener asma o rinitis?

Un factor de riesgo es el comienzo precoz de la dermatitis. También cuando la dermatitis atópica se asocia a la sensibilización a alérgenos inhalados o alimentarios. También tienen más riesgo los niños con dermatitis persistente frente a los que cursan en brotes poco frecuentes.
Aunque las alergias alimentarias no están estrictamente incluidas en el concepto de marcha atópica, sí que existe una gran relación entre la dermatitis atópica y la alergia alimentaria. Al fin y al cabo, la piel y la mucosa digestiva son las barreras externa e interna que separan el cuerpo de las sustancias extrañas del exterior.
La dermatitis atópica, la rinitis y el asma tienen también una base genética en común. Cuando la madre o el padre de un niño con dermatitis tienen asma, ya sabemos que ese niño tendrá más riesgo de tener asma en el futuro.

Tanto en la dermatitis atópica como en el asma hay alteraciones en la respuesta inmune, en la forma en que las defensas reaccionan frente a las infecciones. Los niños con dermatitis atópica tienen más tendencia a tener infecciones por rinovirus o virus respiratorio sincitial, el de la bronquiolitis, virus que son también reconocidos factores causales del asma infantil.

¿Podemos hacer algo para prevenir la evolución de la marcha alérgica?

Conocer las causas que producen la marcha atópica es muy importante para conseguir prevenir la evolución de estas enfermedades. Teóricamente si pudiéramos influir en los factores causales durante el embarazo o los primeros años de vida podríamos interrumpir la evolución de la enfermedad. Basándonos en esta teoría, se han intentado múltiples estrategias:

• Someter a las embarazadas de riesgo a dietas especiales no ha tenido mucho éxito.
• Administrar probióticos a las embarazadas y a los bebés ha dado algunos resultados, pero no se mantienen a largo plazo.
• La introducción precoz (a los 4 meses) de algunos alérgenos alimentarios como el cacahuete (en Estados Unidos es una de las causas de alergia alimentaria más frecuentes) ha tenido resultados variables.
• La exposición a perro o gato durante los primeros años de vida podría ser protector para el desarrollo de alergias posteriores (esto  lo puedo confirmar personalmente porque fueron los resultados de mi tesis doctoral).
• Aplicar cremas hidratantes al bebé desde recién nacido para prevenir la dermatitis atópica tampoco parece que funciona.

Lo que sí se sabe es que el correcto tratamiento de la dermatitis atópica resulta muy importante. Aplicar emolientes adecuados en cuanto empiecen los primeros síntomas y aplicar los tratamientos adecuados precozmente. No hay que tener miedo a usar corticoides cuando el médico lo indique si es necesario, ni retrasar su aplicación. Porque la piel irritada facilita la entrada de alérgenos y puede desencadenar otras enfermedades alérgicas como asma o rinitis atópica. También está demostrado que el tratamiento con vacunas de alergia en la rinitis alérgica evita el desarrollo de asma en niños alérgicos, sin embargo el tratamiento de la simple sensibilización no es efectivo para evitar el desarrollo de dermatitis o asma. No sirve de nada tratar a un niño que ha tenido una prueba de alergia positiva si no tiene aún ningún síntoma.

Pruebas de alergia: cómo, cuándo y a quién

De todo lo dicho, si hay antecedentes familiares de asma, el niño tiene una dermatitis atópica desde los primeros meses de vida y además una alergia alimentaria, ya sabemos que es muy probable que en el futuro desarrolle una rinitis alérgica o asma. En este caso es importante tratar adecuadamente la dermatitis, estar alerta a los primeros síntomas de rinitis o asma, tratar la alergia precozmente…y adoptar un perro.

Imagen marcha atópica: Revista de la Facultad de Medicina (México)

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Cuando empieza el curso escolar, también empiezan a circular los típicos virus responsables de los catarros y los primeros mocos hacen acto de presencia. Como un catarro puede durar 3 o 4 días, pero los mocos pueden continuar hasta 3 semanas, estos niños parece que están todo el invierno con mocos.

¿Porqué sucede ésto?  ¿Podemos hacer algo por evitarlo?

¿Y qué hacemos para que el moco no baje al pecho?

¿Entonces porqué cada vez que empieza con mocos acaba con una bronquitis, teniendo que ponerse los aerosoles?

• dificultad respiratoria.
• respiración rápida.
• se notan las costillas al respirar.
• dejan de comer (porque les cuesta comer y respirar a la vez) .
• se los ve mucho más enfermos.

• Los lavados nasales pueden ayudar a despejar la nariz pero no evitan que los mocos bajen al pecho porque los mocos NO bajan al pecho.
• Los mucolíticos o expectorantes no están recomendados en ninguna guía clínica ( guías elaboradas por expertos basándose en todos los estudios disponibles). No está demostrado que realmente funcionen y no evitan que los mocos bajen al pecho porque los mocos NO bajan al pecho (Ya lo había dicho ¿no?)
• Los jarabes para la tos solo funcionan durante unos días y pueden dar efectos secundarios graves, por lo que tampoco se pueden usar en menores de 2 años, y algunos (casualmente los mas efectivos) están contraindicados incluso hasta los 12 o 18 años. Tampoco es conveniente eliminar la tos, porque eso sí que impide que los mocos se vayan a la vía respiratoria como si fuera un cuerpo extraño.
• Los antibióticos no mejoran los síntomas ni previenen una mala evolución. Sólo se deben usar si hay complicaciones y siempre con la prescripción del médico. Ni los mocos verdes, ni X días de fiebre ni tantos días de tos son indicación de usar antibióticos si no hay ninguna complicación.

La entrada Mándale algo para que los mocos no le bajen al pecho. se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.

• Mantener la nariz despejada, lavando con suero y aspirando suavemente, sobre todo antes de comer y al acostarlo.
•  Asegurar la hidratación, ofreciendo líquidos con más frecuencia. Si toma el pecho o biberones ofrecer leche. Si ya toma otros alimento también agua.
• Incorporar un poco la cabecera de la cuna (poniendo algo bajo el colchón, nunca una almohada, que lo que hace es doblar el cuello)
• Administrar algún antitérmico si hay fiebre.

Pasados los primeros 3 o 4 días el proceso tiende a mejorar, y en una semana o 10 días estará bien, volverá a respirar sin esfuerzo y a comer como siempre, incluso un poco mejor para recuperar perdido. 
A partir de ahora, durante los próximos años, o mejor dicho, durante los próximos inviernos, cada vez que se resfríe puede volver a tener los mismos síntomas. Es lo que los pediatras llamamos «sibilancias desencadenadas por virus» pero que también se pueden denominar bronquitis, asma del lactante (o simplemente asma), crisis de broncoespasmo o de hiperreactividad bronquial. 

La entrada Bronquiolitis. Cuando el catarro deja de ser un proceso banal. se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.

En el caso de la bronquiolitis, destacamos que no hay tratamientos para esta molesta y a veces grave enfermedad. Afecta a los bebés de menos de 2 años y puede producir gran dificultad para respirar.
Ningún tratamiento es efectivo, ni antibióticos, ni corticoides, ni jarabes para la tos. A veces probamos broncodilatadores pero no siempre funcionan. Y si están muy mal a veces precisan ingresar para tratamiento de soporte con oxígeno o sueros si no pueden comer.
En casa bastará con limpiarles los moquitos, fraccionar las tomas y armarse de paciencia: en una semana; 10 días estará mejor.
En ausencia de tratamientos efectivos, hay que extremar la precaución para evitar los contagios. Para ello nada mejor que un simple y efectivo lavado de manos.

En la segunda parte de la entrevista hablamos del abrigo y esa obsesión por revestir a los niños con varias capas, no dejarlos andar descalzos o pasar horas con el secador para que no salgan con el pelo mojado. No por pasar mas frío se van a resfriar mas. Solo dependerá de cuantos virus se crucen en su camino y entren por nariz o boca.

Y recordamos una entrada antigua….no se va a resfriar más por ir descalzo.

La entrada Gripe, bronquiolitis y otros virus, en Televisión Estepona se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.

Estos pequeños videos muestran como respiran dos bebés que padecen bronquiolitis.

• El bebé respira muy agitado
• La piel se hunde en las costillas
• Rechaza o presenta dificultad para ingerir los alimentos
• Está muy agitado o bien muy dormido.
• La fiebre es muy alta.
• Emite un quejido al respirar.
• Presenta color azul en los labios o las uñas espontáneamente o con la tos.
• Hace pausas respiratorias.

La entrada Bronquiolitis: aprende a reconocerla. se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.

El niño «no echa los mocos»

Muchas madres vienen preocupadas a la consulta porque su pequeño «no echa los mocos». 

En los siguientes días se hará mas espeso, incluso verde, hasta que finalmente desaparezca de la nariz (o se vuelva otra vez líquido y transparente, indicando que se ha producido una nueva infección y todo el proceso ha empezado de nuevo)

¿Y si se come los mocos?

La entrada El curioso viaje de los mocos se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.

• Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón.
• Emplear pañuelos de papel de un solo uso y desecharlos.
• Limpiar y desinfectar los juguetes y el entorno próximo del bebé.
• Evitar la guardería.
• Evitar exponer al bebé a lugares con gran aglomeración de gente (centros comerciales, transportes públicos, fiestas familiares…).
• Evitar que se acerquen al bebé personas resfriadas.
• No exponer al bebé al humo del tabaco.
• Utilizar habitaciones separadas para el bebé y sus hermanos.

La entrada Prevenir la bronquiolitis. Especial prematuros se publicó primero en Gloria Colli - Pediatra.